수의계약 체결 제한 여부 확인서

• 해당하는 [ ] 에 √ 표시를 합니다 .

발주자

발주기관

발주부서

발주날짜

발주내용

[ ] 공사 [ ] 용역

[ ] 물품 [ ] 기타

수의계약 사유

계약상대자

( 확인인 )

성명

소속

[ ] 개인 [ ] 법인

[ ] 단체 [ ] 기타

연락처

주소

수의계약 체결 제한 확인사항

①

발주기관의 소속 고위임직원 , 배우자 , 고위임직원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

②

계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 임직원 , 배우자 , 임직원 의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

③

발 주기관 ( 산하기관 ) 의 감독기관 소속 고위임직원 , 배우자 , 고 위임직원의 직 계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

④

발주기관 ( 자회사 ) 의 모회사 소속 고위임직원 , 배우자 , 고위임직원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ∨ ] 해당없음

⑤

상임위원회 위원의 국회의원 , 배우자 , 국회의원 의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

⑥

공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원 , 배우자 , 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ∨ ] 해당없음

⑦

①부터 ⑥까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인

또는 단체 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

⑧

①부터 ⑥까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자 ( 임직원 , 배우자 , 임직원의 직계존속·비속 , 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 ① 발행주식 총수의 100 분의 30 이상 , ② 출자지분 총수의 100 분의 30 이상 , ③ 자본금 총액의 100 분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체 ) 에 해당하는가 ?

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ] 해당없음

「공 직 자의 이해충돌 방지법」제 12 조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다 . 만약 위 사항 이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다 .

년 월 일

계약상대자 ( 확인인 )

( 서명 또는 인 )